Hipertensió Arterial i Malalties Reumàtiques: relació o interacció?

• La Hipertensió Arterial és el principal factor de risc modificable -a diferència, per exemple, de l’edat o el gènere- de les malalties vasculars, com la malaltia coronària (angina de pit, infart de miocardi) la insuficiència cardíaca i l’ictus, entre d’altres.

Article cortesia del Dr. Mariano de la Figuera, Especialista en Medicina Interna. Centre Mèdic Castelldefels.

La Hipertensió Arterial (HTA), definida per una elevació mantinguda de les xifres de Pressió Arterial tant a la consulta del professional sanitari (PA>140/90 mmHg) com ambulatòriament (PA>135/85 mmHg) és el principal factor de risc modificable -a diferència, per exemple, de l’edat o el gènere- de les, infart de miocardi) la insuficiència cardíaca i l’ictus, entre d’altres. S’estima que, a nivell mundial, més de 1.250 milions de persones són hipertenses. La taxa de prevalença a Espanya en persones entre 30-79% se situa en una mica més del 30%, xifres que augmenten amb l’edat fins a assolir més del 60% en els més grans de 65 anys.

Pel que fa a les possibles causes de la HTA, en el 90-95% dels casos es tracta de formes primàries (HTA essencial o idiopàtica), si bé es coneixen cada cop millor els mecanismes fisiopatològics responsables de l’elevació crònica de la PA. A la pràctica clínica, al voltant del 5% es tracta d’HTA secundària i, per tant, potencialment curable. Una de les causes farmacològiques de l’elevació de la PA a la presa crònica d’Antinflamatoris no esteroïdals (AINE’s) de freqüent ús en patologia articular com l’artrosi.

Tractament de la Hipertensió Arterial

El tractament de la HTA es basa en l’adopció de determinats estils de vida, com ara la dieta pobra en sal, la pèrdua de pes i l’exercici físic, entre d’altres. El tractament farmacològic és la pedra angular de la Medicina que practiquem. Els diferents i molt variats fàrmacs per a la HTA s’agrupen entre 5 grans “famílies”: Diürètics (DIU. Exemple: Hidroclorotiazida), Antagonistes de l’Enzim Convertidor d’Angiotensina (IECA. Exemple: Lisinopril), Antagonistes del Receptor d’AT. Valsartan), Calcioantagonistes (Exemple: Amlodipí) i Beta-bloquejadors (BB. Exemple: Bisoprolol).

Tots aquests fàrmacs, i especialment la combinació racional entre ells, han demostrat: 1) Reduir significativament les xifres de PA, 2) assolir els objectius de control de la HTA en un gran nombre de pacients (PA <140/80 mmHg o < en diabètics 130/80 segons les diferents Guies de Pràctica Clínica i 3 relatius com a absoluts, les complicacions vasculars i mortalitat relacionada amb la HTA. En altres paraules, salva vides.

Les malalties reumatològiques i la HTA

Centrats en la relació de les malalties reumatològiques amb la HTA -en tots dos casos es tracta de patologies cròniques– conviene destacar varios aspectos.

En primer lloc, en les malalties reumatològiques autoimmunes (exemples: Artritis Reumatoide, Artritis Psoriàsica, Lupus Eritematós Sistèmic, altres connectivopaties autoimmunes, Polimiàlgia Reumàtica, etc) en què la inflamació és el principal mecanisme involucrat en el seu desenvolupament i evolució, la preval. En aquest sentit s’ha especulat que en el desenvolupament de les complicacions vasculars de la HTA hi pot jugar un paper l’anomenada “inflamació vascular/endotelial” i alguns fàrmacs antihipertensius han demostrat una millora de la funció endotelial. Per tant, no es pot descartar que la HTA comparteixi alguns mecanismes amb les malalties reumàtiques esmentades.

En qualsevol cas, no hi ha evidència que el tractament de les malalties reumàtiques autoimmunes (AINE’s, esteroides, immunosupressors, biològics, etc.) redueixi la incidència i la prevalença de la HTA. Sobre les malalties osteoarticulars degeneratives, com ara l’artrosi, qualsevol vinculació fisiopatològica amb la HTA és especulativa. Ara bé, dues situacions molt concretes, com el sobrepès/obesitat i el sedentarisme, es relacionen íntimament tant amb la HTA primària com amb algunes malalties reumàtiques degeneratives (exemples: artrosi de genoll i maluc), cosa que té implicacions pràctiques.

En segon lloc, i des del punt de vista clinicoterapèutic és un tema rellevant, hi ha una sèrie de consideracions sobre les malalties reumàtiques i la HTA, de manera que aquestes s’han de considerar com un subgrup especial en el diagnòstic, avaluació i tractament de la HTA.

Les analitzaré separadament:

Diagnòstic de la HTA

La utilització d’AINE’s o esteroides no es pot considerar una causa d’HTA (elevació mantinguda de la PA), però sí d’elevacions transitòries que en dificulten el diagnòstic. Per això, tot i que no sempre és possible, a la fase diasgnòstica de la HTA haurien de retirar-se aquests fàrmacs per mesurar la PA en les millors condicions. Si aquesta supressió no és possible i el pacient manté xifres elevades de PA, cal considerar-lo hipertens i seguir el procés d’avaluació i tractament.

Tractament no farmacològic

Pel que fa als canvis en els estils de vida, la pràctica regular d’exercici físic aeròbic (caminar a ritme ràpid, natació, bicicleta, ballar, etc) és una mesura molt efectiva per reduir les xifres de PA. Tot i això, en patologia articular, especialment en formes avançades d’artrosi de genoll i maluc, això pot ser una gran limitació per a alguns pacients, excepte alguns exercicis sense càrrega articular (exemple: aquagym). Altres mesures relacionades amb el maneig de l’estrès (exercicis de respiració, meditació, ioga) han demostrat la seva utilitat en el tractament de la HTA i també poden ser recomanades a pacients reumatològics.

Tractament farmacològic.

Aquest és un capítol molt important. Ja s’ha comentat la interacció dels AINE’s al diagnòstic de la HTA. Al seguiment del pacient hipertens, aquests fàrmacs, d’ús molt freqüent i necessari en pacients reumàtics, poden incrementar la PA i, a més, dificultar el control individual de la HTA, estretament relacionat amb la prevenció de les complicacions vasculars. En casos de HTA de difícil control (el cas més seriós és la HTA Resistent i la Refractària) això és especialment greu ja que condiciona un tractament antihipertensiu més intens i complex fins i tot amb 4 fàrmacs antihipertensius de classes diferents per aconseguir els objectius de control.

En aquest sentit cal prestar atenció a la interacció dels AINE’s -no els esteroides- amb una combinació terapèutica freqüent a la HTA: ARAII o IECA+Calcioantagonista+Diurètic, moltes vegades en un sol comprimit amb dosis fixes dels tres, molt utilitzada en pràctica clínica. És el que es coneix com a “Triple Whammy” i que pot desencadenar una insuficiència renal aguda molt greu. Per tant, cal estar atents en aquests casos; prudència.

Article cortesia del Dr. Mariano de la Figuera, Especialista en Medicina Interna. Centre Mèdic Castelldefels.