Hipertensión Arterial y Enfermedades Reumáticas: ¿relación o interacción?

• La Hipertensión Arterial es el principal factor de riesgo modificable -a diferencia, por ejemplo, de la edad o el género- de las enfermedades vasculares, como la enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio) la insuficiencia cardiaca y el  ictus, entre otras.

Artículo cortesía del Dr. Mariano de la Figuera, internista y médico de familia del Equipo de Atención Primaria Sardenya de Barcelona.

La Hipertensión Arterial (HTA), definida por una elevación mantenida de las cifras de Presión Arterial tanto en la consulta del profesional sanitario (PA>140/90 mmHg) como ambulatoriamente (PA>135/85 mmHg) es el principal factor de riesgo modificable -a diferencia, por ejemplo, de la edad o el género- de las enfermedades vasculares, como la enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto de miocardio) la insuficiencia cardiaca y el  ictus, entre otras. Se estima que, a nivel mundial, más de 1.250 millones personas son hipertensas. La tasa de prevalencia en España en personas entre 30-79% se sitúa en algo más del 30%, cifras que aumentan con la edad hasta alcanzar más del 60% en los mayores de 65 años.

En relación con las posibles causas de la HTA, en el 90-95% de los casos se trata de formas primarias (HTA esencial o idiopática), si bien se conocen cada vez mejor los mecanismos fisiopatológicos responsables de la elevación crónica de la PA. En la práctica clínica, en torno al 5% se trata de HTA secundaria y, por lo tanto, potencialmente curable. Una de las causas farmacológicas de la elevación de la PA en la toma crónica de Antinflamatorios no esteroideos (AINE’s) de frecuente uso en patología articular como la artrosis.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

El tratamiento de la HTA se basa en la adopción de determinados estilos de vida, como la dieta pobre en sal, la pérdida de peso y el ejercicio físico, entre otros. El tratamiento farmacológico es la piedra angular de la Medicina que practicamos. Los diferentes y muy variados fármacos para la HTA se agrupan entre 5 grandes  “familias”: Diuréticos (DIU. Ejemplo: Hidroclorotiazida), Antagonistas de la Enzima Convertidora de Angiotensina  (IECA. Ejemplo: Lisinopril), Antagonistas del Receptor de ATII de la Angiotensina1(ARAII. Ejemplo: Valsartán), Calcioantagonistas (Ejemplo: Amlodipino) y Beta-bloqueadores (BB. Ejemplo: Bisoprolol).

Todos estos fármacos, y especialmente la combinación racional entre ellos, han demostrado: 1) Reducir significativamente las cifras de PA, 2) alcanzar los objetivos de control de la HTA en un gran número de pacientes (PA <140/80 mmHg ó < en diabéticos 130/80 según las  diferentes Guías de Práctica Clínica y 3) lo más importante y la mejor noticia: reducir de forma significativa, tanto en términos relativos como absolutos, las complicaciones vasculares y mortalidad relacionada con la HTA. En otras palabras, salva vidas.

Las enfermedades reumatológicas y la HTA

Centrados en la relación de las enfermedades reumatológicas con la HTA -en ambos casos se trata de patologías crónicas– conviene destacar varios aspectos.

En primer lugar, en las enfermedades reumatológicas autoinmunes (ejemplos: Artritis Reumatoide, Artritis Psoriásica, Lupus Eritematoso Sistémico, otras conectivopatías autoinmunes, Polimialgia Reumática, etc)  en las que la inflamación es el principal mecanismo involucrado en su desarrollo y evolución, la prevalencia de la HTA es más elevada que en la población general. En este sentido se ha especulado que en el desarrollo de las complicaciones vasculares de la HTA puede jugar un papel la denominada “inflamación vascular/endotelial” y algunos fármacos antihipertensivos han demostrado una mejora de la función endotelial. Por lo tanto, no se puede descartar que la HTA comparta algunos mecanismos con las enfermedades reumáticas mencionadas.

En cualquier caso, no hay evidencia que el tratamiento de las enfermedades reumáticas autoinmunes (AINE’s, esteroides, inmunosupresores, biológicos, etc.) reduzca la incidencia y prevalencia de la HTA. Sobre las enfermedades osteoarticulares degenerativas, como la artrosis, cualquier vinculación fisiopatológica con la HTA es especulativa. Ahora bien, dos situaciones muy concretas, como el sobrepeso/obesidad y el sedentarismo, se relacionan íntimamente tanto con la HTA primaria como con algunas enfermedades reumáticas degenerativas (ejemplos: artrosis de rodilla y cadera), lo que tiene implicaciones prácticas.

En segundo lugar, y desde el punto de vista clínico-terapéutico es un tema relevante, existen una serie de consideraciónes sobre las enfermedades reumáticas y la HTA, de manera que éstas deben considerarse como un subgrupo especial en el diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA.

Las analizaré por separado:

Diagnóstico de la HTA

La utilización de AINE’s o esteroides no puede considerarse como una causa de HTA (elevación mantenida de la PA), pero sí de elevaciones transitorias que dificultan el diagnóstico de la misma. Por ello, aunque no siempre es posible, en la fase diasgnóstica de la HTA deberían retirarse estos fármacos para medir la PA en las mejores condiciones. Si esta supresión no es posible y el paciente mantiene cifras elevadas de PA, debe considerarse hipertenso y seguir el proceso de evaluación y tratamiento.

Tratamiento no farmacológico

En relación con los cambios en los estilos de vida, la práctica regular de ejercicio físico aeróbico (caminar a ritmo rápido, natación, bicicleta, bailar, etc) es una medida muy efectiva para reducir las cifras de PA. Sin embargo, en patología articular, especialmente en formas avanzadas de artrosis de rodilla y cadera, esto puede ser una gran limitación para algunos pacientes, excepto algunos ejercicios sin carga articular (ejemplo: aquagym). Otras medidas relacionadas con el manejo del estrés (ejercicios de respiración, meditación, yoga) han demostrado su utilidad en el tratamiento de la HTA y también pueden ser recomendadas a pacientes reumatológicos.

Tratamiento farmacológico.

Este es un capítulo muy importante. Ya se ha comentado la interacción de los AINE’s en el diagnóstico de la HTA. En el seguimiento del paciente hipertenso, estos fármacos, de uso muy frecuente y necesario en pacientes reumáticos, pueden incrementar la PA y, además, dificultar el control individual de la HTA, estrechamente relacionado con la prevención de las complicaciones vasculares. En casos de HTA de difícil control (el caso más serio es la HTA Resistente y la Refractaria) esto es especialmente grave ya que condiciona un tratamiento antihipertensivo más intenso y complejo hasta con 4 fármacos antihipertensivos de clases diferentes para conseguir los objetivos de control.

En este sentido hay que prestar atención a la interacción de los AINE’s -no los esteroides- con una combinación terapéutica frecuente en la HTA: ARAII o IECA+Calcioantagonista+Diurético, muchas veces en un solo comprimido con dosis fijas de los tres, muy utilizada en práctica clínica. Es lo que se conoce como “Triple Whammy” y que puede desencadenar una insuficiencia renal aguda muy grave. Por lo tanto, hemos de estar atentos en estos casos; prudencia.

Artículo cortesía del Dr. Mariano de la Figuera, internista y médico de familia del Equipo de Atención Primaria Sardenya de Barcelona.